Sindrome Metabolico

(concepto 1)

Gracias a muchos estudios y miles de pacientes, los investigadores han descubierto ciertas variables que desempeñan un papel importante en las probabilidades de que una persona padezca una enfermedad cardiovascular. Estas variables se denominan «factores de riesgo». En años recientes, los investigadores han descubierto que algunos de estos factores de riesgo cardiovascular se presentan juntos en ciertas personas. Esta conjunción de factores de riesgo se denomina «síndrome metabólico». El síndrome metabólico también se denomina «síndrome de Reaven», «síndrome de resistencia a la insulina» o «síndrome metabólico X».

Las personas con síndrome metabólico tienen una conjunción de los siguientes factores de riesgo:

Obesidad central, es decir, un exceso de grasa en la zona abdominal
Diabetes o dificultad para digerir un tipo de azúcar denominado «glucosa» (intolerancia a la glucosa)
Niveles elevados de triglicéridos y niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL o «colesterol bueno») en la sangre
Presión arterial alta (hipertensión arterial)

Todavía hay mucho que aprender sobre el síndrome metabólico, pero lo que sí se sabe es que la gente con síndrome metabólico tiene un mayor riesgo de sufrir un ataque cardíaco o una enfermedad arterial coronaria.

¿Cuál es la causa del síndrome metabólico?

Los investigadores creen que el síndrome metabólico es una enfermedad genética, es decir, que se transmite en los genes de una familia, de una generación a la siguiente. Sin embargo, en general los médicos no entienden completamente por qué se produce el síndrome metabólico.

En las personas que padecen de enfermedades que se caracterizan por la resistencia a la insulina, tales como la diabetes y la hiperinsulinemia, son mayores las probabilidades de tener síndrome metabólico. La diabetes es una enfermedad en la que el organismo no puede producir ni responder bien a la hormona insulina. La hiperinsulinemia es una enfermedad en la que se bombean grandes cantidades de insulina a la corriente sanguínea.

Normalmente, el páncreas libera insulina cuando uno come ciertos alimentos. La insulina es una hormona que ayuda a las células del organismo a aceptar el azúcar (glucosa) que les da energía. Si las células se vuelven resistentes a la insulina, se necesita más insulina para que la glucosa penetre en las células. Por consiguiente, el organismo produce más insulina, la cual es bombeada a la corriente sanguínea.

Cuando hay mucha insulina en la corriente sanguínea se aumenta el riesgo de sufrir un ataque cardíaco, porque la insulina:

Eleva los niveles de triglicéridos.
Reduce los niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL o «colesterol bueno»).
Eleva los niveles de lipoproteínas de baja densidad (LDL o «colesterol malo»).
Hace más difícil que el organismo elimine las grasas de la sangre después de comer.
Eleva la presión arterial.
Aumenta la capacidad de coagulación de la sangre.

Tanto como un 10 a un 30 por ciento de estadounidenses tiene algún grado de resistencia a la insulina.

¿Cuáles son los signos del síndrome metabólico?

Los pacientes con síndrome metabólico no sienten ningún síntoma. Pero hay signos que pueden indicar a los médicos un diagnóstico de síndrome metabólico. Los médicos buscarán una conjunción de los siguientes factores:

Obesidad central, es decir, un exceso de grasa en la zona abdominal.
Dificultad para digerir un tipo de azúcar denominado «glucosa» (intolerancia a la glucosa). Los pacientes con síndrome metabólico generalmente tienen hiperinsulinemia o diabetes tipo 2.
Niveles elevados de lipoproteínas de baja densidad (LDL o «colesterol malo») y triglicéridos en la sangre.
Niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL o «colesterol bueno») en la sangre.
Presión arterial alta (hipertensión arterial).

¿Cómo se diagnostica el síndrome metabólico?

Los médicos pueden revisar los niveles de colesterol HDL y triglicéridos, la presión arterial y el peso corporal, que son signos de advertencia del síndrome metabólico. También pueden realizarse análisis de sangre para medir los niveles de glucosa e insulina en la sangre.

¿Cómo se trata el síndrome metabólico?

El tratamiento del síndrome metabólico consiste en tratar las otras enfermedades subyacentes. Por consiguiente, si el paciente tiene diabetes, hiperinsulinemia, niveles elevados de colesterol o presión arterial alta, debe estar bajo el cuidado de un médico y recibiendo el tratamiento adecuado. Hacer ejercicio y adelgazar también son medidas útiles para mejorar la sensibilidad a la insulina y reducir la presión arterial y los niveles de colesterol.

En algunos casos pueden administrarse medicamentos para tratar el síndrome metabólico, pero el médico recomendará cambios en el estilo de vida, tal como seguir una alimentación sana, evitar los dulces y golosinas, dejar de fumar y reducir el consumo de bebidas alcohólicas.

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Sindrome Metabolico

(concepto 2)

Síndrome metabólico es el nombre que se le da a un grupo de factores de riesgo asociados con el sobrepeso y la obesidad, que incrementan la posibilidad de desarrollar problemas del corazón y otros problemas como la diabetes y accidente cerebrovascular. El término “metabólico” se refiere al proceso bioquímico relacionado con la función normal del cuerpo.

Hechos básicos

El síndrome metabólico es el nombre que se le da a un grupo de factores de riesgo que incrementan la posibilidad de desarrollar enfermedad cardiaca y otros problemas de salud como diabetes y accidente cerebrovascular
El diagnostico del síndrome metabólico se basa en la presencia de tres o más de estos cinco factores de riesgo cardiovascular: exceso de grasa acumulada alrededor de la cintura, niveles de triglicéridos elevados, nivel de colesterol HDL por debajo de los valores normales (lipoproteína de colesterol de alta densidad o colesterol “bueno”), presión arterial elevada, y niveles de azúcar en la sangre por encima de los valores normales (glucosa)
Al menos 47 millones de adultos en los Estados Unidos (casi el 25 por ciento) tienen síndrome metabólico. La tasa de síndrome metabólico continua incrementando a medida que los niveles de obesidad aumentan
El síndrome metabólico tiene diferentes causas que actúan juntas. Algunas pueden ser controladas, mientras que otras no
Para diagnosticar el síndrome metabólico, su médico evalúa los factores de riesgo y mide el tamaño de su cintura, analiza los niveles de colesterol, la presión arterial, los niveles de triglicéridos y los niveles de azúcar en la sangre
La primera línea de tratamiento para el síndrome metabólico es la modificación del estilo de vida, incluyendo el bajar de peso, incrementar la actividad física y comer una dieta sana. Si los cambios en el estilo de vida no pueden controlar los factores de riesgo, su médico puede recomendar medicinas
Elegir un estilo de vida saludable puede ayudar a prevenir el síndrome metabólico. Pero si usted desarrolla síndrome metabólico, los cambios en el estilo de vida también pueden ayudar a revertir o reducir el riesgo de enfermedad cardiaca o diabetes y complicaciones de estas enfermedades
Si usted tiene síndrome metabólico, siga un plan de alimentación sano e incremente su nivel de actividad física para manejar su peso deje de fumar; y tome todas sus medicinas como se lo indica el médico

¿Cuáles son la causas del síndrome metabólico?

El síndrome metabólico tiene diferentes causas que actúan juntas. Algunas pueden ser controladas mientras que otras no. Las causas que pueden ser controladas incluyen el sobrepeso y la obesidad, la falta de actividad física, y la resistencia a la insulina

Algunas de las causas que no se pueden controlar son el envejecimiento y la carga genética. Sus probabilidades de desarrollar síndrome metabólico incrementan con la edad. Por ejemplo, sus genes pueden incrementar las posibilidades de desarrollar resistencia a la insulina, por ejemplo, lo cual puede desencadenar el síndrome metabólico, incluso si usted tiene solo un poco de sobrepeso alrededor de la cintura

Otras dos condiciones se han visto en personas con síndrome metabólico, sin embargo no se conoce si estas lo ocasionan o pueden empeorarlo. Estas dos condiciones son la tendencia a formar coágulos de sangre dentro de las venas y la tendencia a un grado de inflamación leve que afecta todo el cuerpo

Condiciones adicionales que están siendo estudiadas en relación a si están vinculadas o no con el síndrome metabólico, incluyen:

Exceso de triglicéridos y otras grasas en el hígado
Síndrome de ovario poliquístico ( una tendencia a desarrollar quistes en los ovarios)
Piedras en la vesícula
Problemas respiratorios durante el sueno como el síndrome de apnea del sueño

¿Quién esta en riesgo de desarrollar el síndrome metabólico?

Usted esta en alto riesgo de desarrollar síndrome metabólico si tiene algunos de los siguientes factores de riesgo:

Grasa acumulada alrededor de la cintura (obesidad abdominal)
Falta de ejercicio
Resistencia a la insulina

Algunas personas están en riesgo de padecer síndrome metabólico debido a las medicinas que tienen que tomar , ya que algunas de estas ocasionan ganancia de peso o cambios en la presión arterial, los niveles de colesterol y los niveles de azúcar en la sangre. Estas medicinas son usadas mayormente para la inflamación, las alergias, el VIH, la depresión y otras medicinas para tratar condiciones psiquiátricas.

Poblaciones afectadas

Alrededor de 47 millones de adultos en los Estados Unidos (casi el 25 por ciento) tienen síndrome metabólico. El síndrome metabólico es mas común en mujeres afro-americanas que en hombres afro-americanos y en las mujeres mejicanas en comparación con los hombre mejicanos. El síndrome metabólico afecta a mujeres y hombres blancos no-hispanos en la misma proporción.

Algunos grupos raciales y étnicos en los Estados Unidos tienen más riesgo de sufrir síndrome metabólico que otros. Méjico-americanos tienen la mayor tasa de síndrome metabólico (31.9 por ciento), blancos no-hispanos (23.8 por ciento) y los afro americanos (21.6 por ciento) tienen menos incidencia.

Otros grupos que también tienen alto riesgo de desarrollar síndrome metabólico son:

Personas con un hermano, hermana, o padres con diabetes
Personas con historia personal de diabetes
Mujeres con una historia personal de síndrome de ovario poliquístico ( una tendencia a desarrollar quistes en los ovarios )

Riesgo para el corazón

El tener síndrome metabólico incrementa el riesgo de desarrollar enfermedades cardiacas. El riesgo de enfermedad cardiaca puede ser dividido en riesgo a corto plazo (el riesgo de tener un infarto al corazón o morir de una enfermedad cardiaca en los siguientes 10 años) y a largo plazo (el riesgo de desarrollar enfermedad cardiaca en algún momento de su vida)

Otros factores (además del síndrome metabólico) también contribuyen a elevar el riesgo de enfermedad cardiaca. Los mayores factores de riesgo son:

Niveles elevados de colesterol LDL ( lipoproteínas de colesterol de baja densidad o colesterol “malo”)
Fumar cigarrillos
Presión arterial mayor o igual de 140/ 90 (o el hecho que este tomando medicinas para la presión arterial)
Niveles bajos de colesterol HDL (lipoproteínas de colesterol de alta densidad o colesterol “bueno” )
Edad (en hombres de 45 años o más y en mujeres de 55 años o más)
Historia familiar de enfermedad coronaria a temprana edad o historia de muerte súbita (en padre o hermano antes de los 55 años, o en madre o hermana antes de los 65 años)

Sin importar si usted tiene síndrome metabólico o no, usted debe informarse acerca de la probabilidad de desarrollar enfermedad cardiaca en los siguientes 10 años (su riesgo de corto plazo). Esto le ayudara a decidir cual debe ser su nivel de colesterol LDL y como debe ser tratado. Para empezar, necesita saber el numero de factores de riesgo que usted

tiene (no tome en cuenta el nivel colesterol LDL y colesterol total debido a que el tratamiento para estos será adjudicado de acuerdo al nivel de riesgo)

Usted está en la categoría de alto riesgo para enfermedad cardiaca si ya ha sido diagnosticado con enfermedad cardiaca o diabetes, o si su riesgo de desarrollar enfermedad cardiaca en los siguientes 10 años es más del 20 por ciento
Usted está en la categoría de riesgo moderado alto si tiene dos o más factores de riesgo o si su riesgo de desarrollar enfermedad cardiaca en los siguientes 10 años esta entre el 10 y 20 por ciento
Usted está en la categoría de riesgo moderado si tiene dos o más factores de riesgo y además su riesgo de desarrollar enfermedad cardiaca en los siguientes 10 años es menos del 10 por ciento
Usted está en la categoría de bajo riesgo si solamente tiene un factor de riesgo

Incluso si su riesgo de desarrollar enfermedad cardiaca en los siguientes 10 años no es elevado, el síndrome metabólico incrementará su riesgo de enfermedad cardiaca en el tiempo. Esto significa que sin importar su categoría de riesgo a corto plazo, el síndrome metabólico debería ser tratado (principalmente con cambios en el estilo de vida).

¿Cuáles son los signos y síntomas del síndrome metabólico?

El síndrome metabólico está conformado por un grupo de factores de riesgo que pueden incrementar (incluso moderadamente). Muchos de los factores de riesgo asociados al síndrome metabólico no tienen signos ni síntomas, sin embargo una medida de cintura grande es un signo visible.

Algunas personas pueden tener síntomas de altos niveles de azúcar en la sangre (en el caso de que diabetes este presente) o, ocasionalmente pueden presentar presión arterial alta. Síntomas de azúcar elevada en la sangre incluyen: aumento de la sed, aumento de la frecuencia de orina, especialmente en la noche; fatiga (cansancio); y visión borrosa. La presión arterial alta generalmente no tiene síntomas o signos, sin embargo algunas personas pueden tener dolores de cabeza, mareos, o sangrado por la nariz mas frecuentemente de lo usual en la etapa inicial de hipertensión.

¿Cómo se diagnostica el síndrome metabólico?

El diagnostico del síndrome metabólico está basado en los resultados del examen físico y los exámenes de sangre. Para hacer el diagnostico del síndrome metabólico, usted debe tener al menos tres de los siguientes cinco factores de riesgo:

Exceso de peso alrededor de su cintura (obesidad abdominal). Su médico debe medir su cintura para determinar si usted tiene obesidad abdominal. Una medida de cintura de 35 pulgadas o más en las mujeres y de 40 pulgadas o más en hombres es uno de los factores que contribuye a desarrollar el síndrome metabólico. También indica un incremento en el riesgo de desarrollar problemas cardiacos y otros problemas de salud.

Niveles de triglicéridos por encima de lo normal, o si usted está tomando medicinas para tratar niveles de triglicéridos altos. Los triglicéridos son un tipo de grasa que se encuentra en la sangre. Los niveles de triglicéridos iguales o por encima de 150 mg/dl es uno de los factores que contribuyen a desarrollar el síndrome metabólico.

Un nivel de colesterol HDL por debajo de lo normal o si usted está tomando medicina para tratar niveles bajos de colesterol HDL. El HDL es considerado el “colesterol bueno” porque disminuye las probabilidades de desarrollar enfermedades cardiacas. Un nivel de colesterol HDL por debajo de 50 mg/dl para mujeres y menos de 40 mg/dl en los hombres es uno de los factores que contribuyen a desarrollar el síndrome metabólico
Presión arterial por encima de lo normal, o si usted está tomando medicinas para tratar la presión alta. La presión arterial de 140/90 o mayor es un factor de riesgo para desarrollar síndrome metabólico. Si solo uno de sus dos números de presión arterial esta elevado, esto también indica que hay factores que contribuyen a desarrollar el síndrome metabólico
Niveles elevados de azúcar en la sangre en ayunas, o si usted está tomando medicinas para tratar niveles de azúcar alta. El nivel de azúcar en la sangre normal debe estar por debado de 100 mg/dl. El nivel de azúcar en la sangre en ayunas entre 100 y 125 mg/dl es considerado pre-diabetes y si el nivel de 120 MG/dl o más es considerado diabetes. Un nivel de glucosa en ayunas de 100 mg/dl o mayor (pre-diabetes o diabetes) es uno de los factores que contribuyen a desarrollar el síndrome metabólico

Alrededor del 85 por ciento de personas que tienen diabetes tipo 2 (el tipo mas común) también tienen síndrome metabólico. Estas personas tienen mucho más riesgo de desarrollar enfermedad cardiaca si se comparan con el 15 por ciento de personas que tienen diabetes tipo 2, pero que no tienen síndrome metabólico

¿Cómo se trata el síndrome metabólico?

Cambios en el estilo de vida son la primera línea de tratamiento para el síndrome metabólico. Cambios saludables en el estilo de vida incluyen: bajar de peso, incrementar la actividad física, mejor la dieta y dejar de fumar.

Las medicinas son la siguiente línea de tratamiento. Estas son usadas para tratar y controlar factores de riesgo de manera individual tales como: la presión arterial alta, los niveles de triglicéridos altos, un nivel bajo de colesterol HDL y niveles altos de azúcar en la sangre. Medicinas como la aspirina también pueden ser usadas para reducir el riesgo de coágulos de sangre, una condición que a menudo ocurre en el síndrome metabólico

Objetivos de tratamiento

El mayor objetivo en el tratamiento del síndrome metabólico es reducir el riesgo de que la persona sufra de enfermedad cardiaca. El tratamiento este dirigido primero a reducir el colesterol LDL (lipoproteínas de colesterol de baja densidad)y a controlar la presión arterial y la diabetes (si estas condiciones están presentes)

El segundo objetivo de tratamiento es prevenir el inicio de diabetes de tipo 2 (si no se ha desarrollado todavía). Las complicaciones de la diabetes a largo plazo incluyen: enfermedad de los riñones y del corazón, perdida de la visión y amputación de las piernas o de los pies. Si la persona tiene diabetes, el objetivo del tratamiento es reducir el incremento de factores de riesgo de desarrollar enfermedad cardiaca.

El énfasis principal en el tratamiento del síndrome metabólico es disminuir los efectos de los factores de riesgo que se pueden controlar, como el sobrepeso, la falta de actividad física y una dieta poco saludable.

Tipos de tratamiento específicos

Perdida de peso: En general, las personas con síndrome metabólico que tienen sobrepeso o son obesas deben reducir su peso entre el 7 y el 10 por ciento durante el primer año de tratamiento. Por ejemplo una persona que pesa 250 libras debe tratar de perder entre 18 y 25 libras. Una persona que pesa 300 libras debe trata de perder entre 21 y 30 libras

Después del primer año, las personas deben continuar perdiendo peso en la medida de lo posible, con un objetivo a largo plazo de disminuir su índice de masa corporal (IMC) a menos de 25.

Plan de alimentación saludable: Con la dieta TLC, menos del 7 por ciento de sus calorías diarias deberían provenir de grasas saturadas y no más del 25 a 35 por ciento de sus calorías diarias deberían provenir de l total de grasas (incluyendo grasas saturadas, trans, mono saturadas y poliinsaturadas). Usted también debería consumir menos de 200 mg de colesterol al día. La cantidad de grasa y colesterol en las comida preparadas se puede encontrar en las etiquetas nutricionales de las comidas.

Comidas con alto contenido de fibra soluble son parte de una plan de alimentación saludable. Estas comidas incluyen:

Cereales de grano entero
Frutas como manzanas, plátanos, naranjas, peras
Legumbres como frijoles, lentejas, alverjas y frijoles negros

El pescado es una parte importante de una buena dieta. El pescado es una gran fuente de omega 3 ácidos grasos, los cuales pueden proteger el corazón de coágulos sanguíneos e inflamación.

Incrementar Actividad Física: Personas con síndrome metabólico deben mantener un nivel de actividad física moderada, como por ejemplo: una caminata de al menos 30 minutos 5 días a la semana. Esta actividad puede dividirse en periodos más cortos (por ejemplo tres sesiones de 10 minutos).

El objetivo final es mantener un nivel de actividad física de 60 minutos por día, 5 días por semana. Usted debe hablar con su médico sobre el mejor tipo de actividad física para usted antes de empezar cualquier tipo de programa.

Fumar: Si usted fuma, debe de dejar de fumar. Dentro de los efectos dañinos para el corazón, fumar eleva los niveles de triglicéridos y baja los niveles de colesterol HDL

Medicamentos

Su médico puede recomendar medicinas para ayudar a tratar: los niveles de colesterol que no son saludables, la presión arterial alta, y el nivel alto de azúcar en la sangre. Los niveles de colesterol altos son tratados con una o más medicinas tales como: estatinas, fibratos, o acido nicotínico.

La presión arterial alta es tratada con uno o más medicamentos antihipertensivos tales como: los diuréticos o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE por sus siglas en inglés).

Los niveles elevados de azúcar en la sangre son tratados con medicinas orales (como metformin), inyecciones de insulina o ambos. Dosis bajas de aspirina puede ayudar a reducir el riesgo de formar coágulos en la sangre, especialmente en personas con alto riesgo de enfermedad cardiaca.

¿Cómo se puede prevenir el síndrome metabólico?

Escoger un estilo de vida saludable es la mejor manera de prevenir el síndrome metabólico. Mantener un peso saludable es importante. Además de medir su peso en una balanza, existen otras dos maneras de saber si su peso es saludable: la medida de la cintura y el índice de masa corporal (IMC)

La medida de su cintura indica la grasa abdominal y esta relacionada con su riesgo de desarrollar enfermedad cardiaca y otras enfermedades. Para medir su cintura, manténgase en una posición recta y ponga una cinta métrica alrededor de la parte media, justo arriba de las caderas. Mida su cintura justo después de respirar y cuando exhala el aire. Asegúrese de que la cinta métrica esté ajustada pero sin apretar la piel. Una medida de cintura menor de 35 pulgadas en las mujeres y de menos de 40 pulgadas en los hombres es el objetivo para prevenir síndrome metabólico.

El IMC mide su peso en relación a su estatura y da una medida estimada de su grasa corporal total. Una persona con un IMC entre 25 y 29.9 es considerada que tiene sobrepeso. Una persona con un IMC de más de 30 es considerada obesa. Un IMC de menos de 25 es el objetivo para prevenir el síndrome metabólico y también para tratar el síndrome metabólico

Para mantener un peso saludable, siga un plan alimenticio saludable y trate de no comer demasiado. Esto significa comer menos calorías y menos grasas saturadas, comer más granos enteros, pescado, frutas y vegetales. Elija grasas no saturadas cuando coma grasas y aceites como canola, de oliva, aceite de girasol, margarina suave o liquida y nueces.

El incrementar su actividad física también puede ayudarle a mantener un peso sano. Hable con su médico acerca del tipo de actividad física que es mejor para usted, el le dirá si usted esta en condiciones de practicar una actividad moderada de al menos 30 minutos (como una caminata) al menos 5 días a la semana. Con el permiso de su médico, trabaje para alcanzar una actividad moderada de 5 a 7 días por semanaAsegúrese de tener visitas regulares con su médico para hacer un seguimiento de sus niveles de colesterol, la presión arterial, los niveles de azúcar en la sangre. Un examen de colesterol en la sangre mostrara su niveles de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad), colesterol HDL (lipoproteína de alta densidad) y triglicéridos

Viviendo con síndrome metabólico

El síndrome metabólico es una condición que dura toda la vida. Sin embargo, cambios en el estilo de vida pueden ayudar a revertir o reducir su riesgo de enfermedad cardiaca y diabetes. Si usted ya tiene una enfermedad cardiaca o diabetes, cambios en el estilo de vida pueden ayudar a prevenir o retardar las complicaciones como: un infarto cardiaco, un accidente cerebrovascular y los efectos a largo plazo de la diabetes (dañino en sus ojos, nervios, riñones, pies y piernas).

El hacer cambios en el estilo de vida puede incluir: seguir un plan de alimentación saludable, incrementar su actividad física y dejar de fumar, Parte del manejo del síndrome metabólico también incluye las medicinas que su médico le prescribe. Debe fijarse objetivos realísticos, a corto y a largo plazo, trabaje conjuntamente con su médico y busque atención medica de manera regular.

Fuente

National Institute of Health (U.S. Department of Health and Human Services)

Por favor tome en cuenta que este contenido es un intento de Cardiosmart por definir prácticas que ayuden a solucionar las necesidades de la mayoría de los pacientes en algunas circunstancias. Sin embargo, cada persona es única, y la extensión hasta la cual aplica la información especialmente a usted debe ser un motivo importante de discusión entre usted y su cardiólogo o prestador de servicios de salud. El último criterio con respecto a su atención en salud debe ser realizado conjuntamente por usted y su prestador de servicios de salud a la luz de las circunstancias específicas suyas como paciente.

Agradecimientos

El Colegio Americano de Cardiología (ACC por sus siglas en inglés) y La Alianza Nacional para la Salud de los Hispanos (La Alianza) agradecen a todos los miembros de la Red Nacional de Líderes en Cardiología para los Hispanos (NHCLN por sus siglas en inglés) - Grupo de Apoyo a Proveedores de Salud y Pacientes, y en especial a la doctora Patricia Arizaca por la traducción y adaptación cultural de este material al español. También agradecemos al doctor Daniel Benatar, a la doctora Mayra Guerrero, al doctor Pedro Lozano, a la enfermera Maureen Morales y al editor Alex Ormaza por su minuciosa revisión, valiosos comentarios y la edición final de este material. El contenido de estas hojas informativas de salud es responsabilidad exclusiva de los autores y no necesariamente representa la opinión de ACC y/o de la Alianza.

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